骨粗鬆症や脆弱性骨折は、深刻な、しかし見過ごされがちな公衆衛生上の問題となっています。私たちは長生きするようになりましたが、必ずしも健康な骨を維持できるとは限りません。その結果、椎骨、股関節、手首、上腕骨などの骨折が増加し、多くの高齢者の自立、生活の質、さらには生存にまで影響を及ぼしています。
スペインでは、骨粗鬆症による骨折が毎年数十万件発生しており、健康面と経済面に大きな影響を与えているだけでなく、慢性的な痛み、運動能力の低下、うつ病、死亡リスクの増加など、個人にとっても非常に大きな負担となっています。幸いなことに、現在では診断ツール、非常に効果的な薬剤、そして適切な使用法によって、これらの骨折のかなりの割合を予防することが可能です。
骨粗鬆症とは何ですか？また、なぜ骨折を引き起こすのですか？
骨粗鬆症は、骨量の減少と骨微細構造の劣化を特徴とする全身性の骨格疾患です。言い換えれば、骨密度と内部構造が失われ、骨がもろくなり、軽微な外傷や日常的な動作でも骨折しやすくなります。
骨密度の低下は、骨の構造を構成するカルシウム塩やその他のミネラルの減少など、様々な要因によって引き起こされます。その結果、骨折しやすくなるだけでなく、特に椎骨、股関節、手首（遠位橈骨）、上腕骨近位部といった、骨がもろい人にとって最も脆弱な部位で骨折しやすくなります。
一般人口において、骨粗鬆症は閉経後の女性や高齢者に多く見られるが、コルチコステロイドの長期使用や特定の炎症性疾患などのリスク要因が加わると、若い成人男性にも発症する可能性がある。
影響データ：拡大しつつもほとんど目に見えない流行病
世界中で22秒ごとに新たな椎体骨折が発生していると推定されており、これは問題の深刻さを物語っている。スペインでは、2010年頃、50歳以上の骨粗鬆症患者は約2,4万人（そのほとんどが女性）と推定され、年間約200.000万件の新たな骨折が発生し、医療費は約3.000億ユーロに上るとされた。
予測によると、予防対策を強化しなければ、2025年までに骨折の発生率は約40％増加し、直接的な医療費も約30％増加すると見込まれています。このシナリオは、高齢化とますます運動不足になりつつある生活様式の影響を明確に反映しています。
スペインのある三次医療機関で行われた研究によると、骨粗鬆症性椎体骨折（OVF）による入院はほぼ1日1件の割合で発生しており、1年間では1,6日に1件のペースでOVFによる入院が記録された。患者の平均年齢は76歳で、10人中約8人が女性だった。
さらに、この研究では憂慮すべき事実が明らかになった。患者のかなりの割合がすでに脆弱性骨折の既往歴があったにもかかわらず、入院前に骨粗鬆症に対する専門的な治療を受けていたのはわずか約20％だったのだ。つまり、多くの高リスク患者が十分な治療を受けておらず、さらなる骨折や重篤な合併症のリスクが高まっていることになる。
骨粗鬆症および脆弱性骨折のリスク要因
骨粗鬆症を発症する可能性や、それに伴う骨折を起こす可能性は、個人的要因、臨床的要因、生活習慣要因など、様々な要素の組み合わせによって決まります。年齢のように避けられない要因もありますが、改善可能な要因もあります。
- 高齢50歳から60歳にかけて、骨量の減少は加速し、特に閉経後の女性で顕著になる。
- 女性の性別と早期閉経更年期におけるエストロゲンの急激な減少は、骨の自然な保護機能を低下させ、更年期が非常に早く訪れる場合は、そのリスクはさらに高まる。
- 低体重指数 （非常に痩せている人）：骨の予備能が低く、骨がもろい傾向にある。
- 座りがちな生活習慣と運動不足運動不足、特に中程度の衝撃や体重負荷のかかる運動の不足は、骨密度の低下を促進する。
- 喫煙と過度の飲酒どちらの習慣も骨の形成を妨げ、骨折のリスクを高める。
- 脆弱性骨折の既往歴または家族歴過去に骨粗鬆症による骨折を経験したことがあることは、新たな骨折の最も有力な予測因子の一つである。
- 全身性コルチコステロイドの長期使用 （グルココルチコイド）：これらの薬剤は骨吸収を促進し、新しい骨の形成を減少させます。
- 骨量減少を促進する疾患例えば、関節リウマチ、一部の内分泌疾患、またはカルシウムとビタミンDの吸収を阻害する消化器疾患など。
見落とされがちな重要な要素の一つに、転倒のリスクがあります。多くの場合、骨折は立った状態からの軽い転倒、時には自宅でのバランスの崩れやちょっとしたつまずきによって発生します。実際、前述の病院の調査では、椎骨骨折の70%以上が偶発的な転倒によるもので、約17%が中程度の過労によるものでした。
骨粗鬆症による最も一般的な骨折
骨粗鬆症性骨折は、健康な骨であれば折れないような軽微な外傷でも発生するため、脆弱性骨折とも呼ばれます。多くの骨に発生する可能性がありますが、症例の大部分を占める典型的な部位がいくつかあります。
椎体骨折は最も一般的な骨折です。主に胸椎と腰椎の椎体前部に発生し、よく知られている楔状骨折を引き起こします。進行した骨粗鬆症の患者では、くしゃみや激しい咳といった一見些細な動作の後でも発生する可能性があります。
椎骨骨折に加え、大腿骨近位部骨折、股関節骨折、橈骨遠位部（手首）骨折、上腕骨近位部骨折も非常に多く見られます。これらはすべて、一般的に患者と同じ高さからの低エネルギー転倒に関連しています。
椎体骨折の場合、その影響は初期の急性疼痛にとどまりません。これらの損傷は、進行性の脊椎変形、身長の低下、著しい胸椎後弯症、肺活量の低下による呼吸器系の問題、重度の機能制限、そして死亡率の上昇につながる可能性があります。実際、臨床的な椎体骨折は死亡リスクを8倍に高め、これは股関節骨折後の死亡率の上昇に匹敵する数値です。
椎骨骨折の症状と診断方法
骨粗鬆症性椎体骨折の主な症状は、損傷部位の脊椎に生じる鋭く激しい痛みです。通常、転倒、過労、あるいは明らかな誘因がない場合でも突然発症し、運動、起立、歩行によって悪化し、安静にすることで改善します。
多くの骨折は、特に痛みが軽度で専門的な検査が行われない場合、見過ごされたり、非特異的な慢性腰痛と誤診されたりすることがあります。時間の経過とともに、複数の椎骨骨折が蓄積すると、著しい身長の低下や脊椎の著しい湾曲につながる可能性があります。
これらの診断を確定するために、様々な画像検査が用いられます。側面脊椎X線写真では、隣接する椎骨と比較して椎体高が20%以上減少していることが示され、圧迫骨折または楔状骨折が明確に示唆されます。
コンピュータ断層撮影（CT）は、椎骨の形態をより詳細に可視化し、脊柱管の狭窄を評価することを可能にするため、神経学的障害や不安定性が疑われる場合に非常に有用である。一方、磁気共鳴画像法（MRI）は、急性浮腫に伴う骨信号の変化を明らかにするため、最近の骨折と古い骨折を区別するのに役立つ。
画像診断技術に加え、骨密度測定法（DXA）を用いた骨密度評価、血液検査、尿検査を組み合わせることで、骨粗鬆症の研究が完成し、各患者における新たな骨折のリスクを推定することが可能になる。
機能面および生活の質への影響
骨粗鬆症による骨折は、単なる一過性の出来事ではなく、中長期的に様々な影響を及ぼし、日常生活に深刻な影響を与えます。持続的な痛み、転倒への恐怖、歩行困難、基本的な動作の困難などは、依存状態や日常生活動作における介助の必要性につながる可能性があります。
多発性椎体骨折では、複数の椎骨の進行性の変形と崩壊により、重度の胸椎後弯症が生じ、姿勢、呼吸、バランスに影響を及ぼします。これにより転倒リスクが高まり、骨折→転倒→骨折という悪循環に陥ります。自立性の喪失により、抑うつ症状や社会的孤立が生じることも少なくありません。
自己認識による生活の質は、蓄積された椎体骨折の数に比例して低下し、様々な研究で、この骨折パターンは平均余命の数年間の短縮と関連していると推定されている。特に、骨折が治療されない場合や、基礎疾患である骨粗鬆症が十分に治療されていない場合は、一部の分析では約6年の短縮が見られる。
予防：生活習慣と早期発見
骨粗鬆症による最も一般的な骨折への対策は、最初の骨折が起こるずっと前から始まります。理想的には、幼少期から青年期にかけて、適切な食事と定期的な運動によって強固な骨量を築き、これらの習慣を成人期を通して維持することが重要です。
良質なカルシウムと十分なタンパク質を豊富に含む食事、そしてビタミンD合成を促すための適度な日光浴は、骨の健康にとって不可欠な要素です。同様に重要なのは、喫煙や過度の飲酒など、骨の健康を明らかに損なう有害な習慣を避けることです。
運動に関しては、骨格に負荷をかけ、筋肉を動かす活動（速歩き、階段昇降、適切な筋力トレーニングなど）は、骨密度を維持し、バランス感覚と筋力を向上させるのに役立ちます。これらは転倒予防において決定的な要素です。
残念ながら、現在の仕事と余暇のモデルは、幼い頃から長時間座って画面を見るなど、座りっぱなしの生活習慣を助長しています。これは脊椎や骨全体の健康に悪影響を及ぼし、早期発症型骨粗鬆症のリスクを高めます。
生活習慣に加え、骨折リスクの高い人を早期に発見することが非常に重要です。例えば、骨折歴のある閉経後の女性、長期間コルチコステロイドを服用している患者、非常に痩せた高齢者、あるいは複数のリスク因子を持つ人などが挙げられます。これらの人に対しては、DXAを用いて骨密度を測定し、リスク評価尺度を適用して薬物療法の必要性を判断する必要があります。
骨折リスクの高い骨粗鬆症の薬物療法
骨粗鬆症性椎体骨折（OVF）のリスクが高いすべての患者において、徹底的な臨床評価と血液検査、骨密度測定、X線検査などの補助検査を行った上で、薬物療法を体系的に検討すべきである。薬剤の選択は、年齢、性別、過去の骨折の種類、骨密度、腎機能、その他の臨床因子を考慮して個別に行う。
一般的に、利用可能な薬剤は大きく3つのカテゴリーに分類されます。骨吸収抑制剤（骨量減少を抑制する）、骨形成促進剤（新しい骨の形成を刺激する）、そして両方の作用機序を持つ薬剤です。また、急性疼痛期におけるカルシトニンなど、使用が限定された選択肢もいくつかあります。
閉経後骨粗鬆症の多くの女性に対しては、ほとんどのガイドラインで骨吸収抑制剤から治療を開始することを推奨しており、重度の骨粗鬆症や骨折リスクが非常に高い場合、あるいは初期治療が不十分な場合にのみ、同化剤や併用療法を用いることを推奨していることを理解しておくことが重要です。
骨吸収抑制剤：骨破壊を遅らせる
骨吸収抑制薬の中でも、ビスホスホネート（BP）は1980年代以降最も広く使用されている。これらはピロリン酸の合成アナログであり、骨中のアパタイト結晶に結合し、メバロン酸経路の主要酵素（ファルネシルピロリン酸シンターゼ）を阻害する。これにより、特定のタンパク質のプレニル化が阻害され、骨吸収を担う破骨細胞の活動が抑制される。
ビスホスホネート製剤は経口または静脈内投与が可能です。経口吸収は不良であるため、空腹時に水道水とともに服用することが推奨されます。吸収をさらに低下させる可能性のある高ミネラル水は避けてください。ビスホスホネート製剤は主に腎臓から排泄されるため、治療前および治療中は腎機能のモニタリングが必要です。
最も一般的に使用されているビスホスホネート製剤には、アレン ドロン酸（ALE）、リセドロン酸（RIS）、イバンドロン酸（IBA）、ゾレドロン酸（ZOL）などがあります。ALEとRISは、男性の閉経後骨粗鬆症および糖質コルチコイド誘発性骨粗鬆症に適応があります。IBAは主に椎体骨折の予防に使用され、ZOLは最も強力な薬剤であり、閉経後骨粗鬆症、男性骨粗鬆症、および糖質コルチコイド誘発性骨粗鬆症において有効性が証明されています。
臨床研究により、ALEは骨密度測定による骨粗鬆症または骨折歴のある女性において、椎体骨折、股関節骨折、および前腕遠位骨折を約50%減少させることが示されています。RISは椎体骨折と非椎体骨折の両方を減少させることが示されており、ZOLは閉経後女性において椎体骨折と股関節骨折の発生率をそれぞれ最大70%と41%減少させることが実証されており、男性でも非常に類似した結果が得られています。
安全性に関して言えば、ビスホスホネート製剤は一般的に忍容性が高いものの、経口投与の場合、特に錠剤を水で服用し、服用後しばらくは体を起こした状態を保つという推奨事項を守らないと、消化器系や食道に不快感が生じる可能性があります。静脈内投与の場合、発熱や倦怠感を伴う一過性の急性期反応、素因のある人では低カルシウム血症、まれに過敏症反応や不整脈を引き起こすことがあります。
まれではあるものの、重要な副作用として、顎骨壊死や非定型大腿骨骨折などが挙げられ、特に長期投与後に発生する可能性があります。そのため、経口ビスホスホネート製剤では一般的に最低4～5年、静脈内投与ビスホスホネート製剤では約3年の治療期間が推奨され、その後再評価を行い、場合によっては定期的なモニタリングを伴う治療休止期間や薬剤の「休薬」期間を設けることが推奨されます。
もう一つの重要な骨吸収抑制剤は、デノスマブ（Dmab）です。これは、破骨細胞の活性化と生存に不可欠な分子であるRANKLリガンドを標的とするIgG2モノクローナル抗体です。RANKLに結合することで、破骨細胞表面の受容体RANKへの結合を阻害し、骨吸収を遅らせます。
デノスマブは6か月ごとに皮下投与され、閉経後骨粗鬆症および骨折リスクの高い男性に適応されます。臨床的椎体骨折（3年で最大69%）だけでなく、非椎体骨折および股関節骨折も有意に減少させることが示されています。メタアナリシスでは、12か月および24か月時点で、脊椎および股関節の骨密度増加はビスホスホネートよりも大きいことが示されていますが、骨折減少の差はより小さいことが示されています。
デノスマブの特に重要な側面は、投与を突然中止した後に生じるいわゆるリバウンド効果です。薬剤の中止は、蓄積された破骨細胞と骨形成細胞の大規模な活性化を引き起こし、骨リモデリングの急速な増加と多発性椎体骨折のリスクの著しい増加につながる可能性があり、長期治療を受けている患者の10～11％に影響を及ぼす可能性があります。
このため、デノスマブの投与を開始する際には、通常、長期間（年齢やリスクプロファイルに応じて少なくとも5～10年）投与を継続することが推奨されます。投与中止が決定された場合は、効果を「維持」し、負のリバウンド効果を回避するために、強力な経口または静脈内ビスホスホネート（例：ゾレドロン酸）への段階的な移行を行う必要があります。ビスホスホネートと同様に、顎骨壊死、非定型大腿骨骨折、低カルシウム血症の症例が報告されていますが、これらは比較的まれです。
ホルモン療法および選択的エストロゲン受容体モジュレーター
エストロゲンは骨吸収を抑制する直接的な作用を持ち、骨密度を維持またはわずかに増加させることで骨折のリスクを軽減します。長年にわたり、エストロゲン単独またはプロゲスチンとの併用によるホルモン補充療法（HRT）は、閉経後骨粗鬆症の標準的な第一選択治療でした。
しかしながら、時間の経過とともに、ホルモン補充療法（HRT）の長期使用は、血栓塞栓症、心血管疾患、脳血管疾患のリスク増加、および乳がんの発症率増加と関連していることが明らかになった。一方で、股関節骨折および大腸がんのリスクは減少することが観察されたため、利益とリスクのバランスは慎重に評価する必要がある。
現在、ホルモン療法は主に、強い血管運動症状（ほてり、不眠症、気分障害）や重度の更年期障害を抱える閉経後の女性に限定されており、必要最小限の用量と期間に調整した上で、短期間の使用が推奨されている。
関連する薬剤群として、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）があります。これはエストロゲン受容体に結合し、組織に応じて部分作動薬または拮抗薬として作用する薬剤です。当院では、閉経後骨粗鬆症の治療にラロキシフェンとバゼドキシフェンが最も一般的に使用されています。
ラロキシフェンは骨に対してアゴニスト作用を発揮し、骨吸収を抑制する一方、乳房や子宮に対してはアンタゴニスト作用を発揮し、ホルモン感受性乳がんのリスクを低下させます。研究によると、2年間の治療後には椎体骨折が最大40%減少することが示されており、プラセボと比較して、過去に骨折歴のある女性において明らかな効果が認められています。
この薬剤は閉経後の女性における椎体骨粗鬆症の予防および治療に適応されるが、深部静脈血栓症および脳卒中のリスク増加により使用が制限されるため、血管疾患の既往歴のある女性には慎重に検討する必要がある。
バゼドキシフェンは同様の作用機序を有し、骨折リスクが高く更年期症状が顕著な閉経後女性において、単剤療法またはエストロゲンとの併用療法として使用できます。併用療法では、骨粗鬆症とホットフラッシュの両方を治療し、乳房および子宮内膜へのリスクを最小限に抑えることを目指します。静脈血栓塞栓症の既往歴のある女性には禁忌です。
カルシトニン：その使用は現在非常に制限されている。
ヒトまたはサケ由来のカルシトニンは、甲状腺で産生される32個のアミノ酸からなるペプチドで、破骨細胞に結合して骨吸収を阻害する。骨粗鬆症の治療薬として1980年代から1990年代にかけて承認され、非経口投与と吸入投与の両方で使用されている。
研究によると、非経口投与では椎骨骨量の安定化またはわずかな増加が認められ、吸入製剤では椎骨骨折のリスクが減少するものの、その効力は非経口投与に比べて約40%低いことが示されています。さらに、カルシトニンは、痛みを伴う急性椎骨骨折患者において顕著な鎮痛効果を発揮することが実証されています。
しかしながら、より効果的で安全な代替治療法が数多く存在するため、慢性骨粗鬆症における本剤の使用は現在非常に限られています。主に、特に高カルシウム血症を伴う重度の痛みを伴う急性血管瘻、および複合性局所疼痛症候群の治療開始後数週間における一部の症例に用いられます。
スペインでは、前立腺がんのリスク増加の可能性が指摘されたことを受け、ある点鼻スプレー製剤が市場から撤去された。このことが、日常的な臨床診療における同製剤の使用をさらに減少させる要因となった。
骨形成促進剤：新しい骨の形成を刺激する
骨形成促進薬または骨同化薬は、骨折リスクが非常に高い重度の骨粗鬆症患者、あるいは骨吸収抑制療法にもかかわらず既に複数回の骨折を経験している患者に主に用いられます。これらの薬剤の主な目的は、新しい骨の形成を促進し、骨密度と機械的強度を高めることです。
テリパラチドは、ヒト副甲状腺ホルモン（PTH）の活性型1-34フラグメントです。間欠的に皮下投与することで、骨芽細胞を直接刺激し、腎臓におけるカルシウム再吸収とリン酸排泄を増加させ、腸管におけるカルシウム吸収を促進することにより、骨格系に顕著な同化作用をもたらします。
本剤は1日20マイクログラムの用量で最長24ヶ月間使用され、閉経後の女性および骨折リスクの高い男性、ならびに長期にわたる糖質コルチコイド治療に伴う骨粗鬆症に適応されます。椎体骨折および非椎体骨折を大幅に減少させることが示されており、股関節骨折のリスクも低下させる可能性がありますが、完全な確認にはさらなる研究が必要です。
アレンドロン酸やリセドロン酸などのビスホスホネートと比較して、テリパラチドは特定の患者群において、脊椎骨密度のより大きな増加と骨量のより顕著な減少をもたらします。24ヶ月間の投与コース完了後、骨吸収抑制剤への切り替えは、同化療法で得られた骨密度の増加を定着させ維持するために推奨されます。
テリパラチドの最も一般的な副作用には、軽度の高カルシウム血症、吐き気、めまい、頭痛、脚のけいれんなどがあります。げっ歯類を用いた研究では骨肉腫の発生率増加が認められていますが、ヒトでは同様の結果は得られていません。そのため、重度の慢性腎臓病、骨腫瘍、転移性疾患のある患者、または過去に骨放射線療法を受けた患者への使用は推奨されません。
近年、アバロパラチドが登場した。これはPTH関連ペプチド（PTHrP）に類似した合成ペプチドであり、テリパラチドと同様の同化作用を持つが、PTH1受容体に対する選択性はより高い。1日80マイクログラムを18ヶ月間、皮下投与する。
臨床試験において、本剤はプラセボと比較して18ヶ月時点で椎体骨折を86%、非椎体骨折を43%減少させることに成功しました。欧州医薬品庁の承認を受け、現在スペインでも入手可能となっており、重度の骨粗鬆症患者にとって新たな治療選択肢となります。
ロモソズマブ：二重作用薬（骨形成促進作用と骨吸収抑制作用）
ロモソズマブ（RMZ）は、骨リモデリングの調節における重要な経路であるWnt経路の拮抗薬として骨細胞によって産生されるタンパク質であるスクレロスチンを標的とするヒト化IgG2モノクローナル抗体です。ロモソズマブはスクレロスチンを阻害することで、骨芽細胞の活性（骨形成）を促進すると同時に骨吸収を抑制するため、二重作用薬と考えられています。
本剤は、105mgを1日2回皮下注射し、1ヶ月あたり合計210mgを最長12ヶ月間投与します。この投与コース完了後は、骨量増加を定着させ、骨折予防効果を延長するために、骨吸収抑制維持療法（例：ビスホスホネート製剤またはデノスマブ）を開始することが不可欠です。
研究によると、ロモソズマブはプラセボ（他の骨吸収抑制剤への切り替えを含む）と比較して、24か月時点での新規椎体骨折の相対リスクを約73%減少させることが示されています。また、プラセボと比較して、12か月時点での臨床骨折（椎体骨折および非椎体骨折）が37%減少することも確認されています。
直接比較試験では、ロモソズマブは腰椎および大腿骨において、テリパラチドおよびアレン酸よりも骨密度の上昇が大きかった。アレン酸と比較すると、12か月時点で椎体骨折のリスクを37%減少させ、ロモソズマブからアレン酸に切り替えた後、24か月時点で椎体骨折が48%減少したことが観察された。また、一部の解析では、ゾレドロン酸と比較して、非椎体骨折が19%、股関節骨折が38%減少した。
ロモソズマブは、重度の骨粗鬆症で骨折リスクが非常に高い閉経後女性に適応があり、一部のガイドラインでは、このような極めて重篤な症例における初期治療として推奨されています。最も一般的な副作用は軽度（鼻咽頭炎、局所皮膚反応、低カルシウム血症）ですが、顎骨壊死や非定型大腿骨骨折も散発的に報告されています。
考慮すべき点の一つは、一部の研究ではロモソズマブ投与患者において、他の薬剤投与患者と比較して心血管イベントがわずかに増加したことが検出された一方で、7.000人以上の閉経後女性を対象としたFRAME試験などの他の試験では、プラセボと比較して有意な差は認められなかったことである。現在、製品情報では、最近心筋梗塞または脳卒中の既往歴のある患者への使用は推奨されていない。
逐次的および複合的な治療戦略
臨床現場では、骨粗鬆症の長期管理において、治療効果を最適化し、副作用を最小限に抑え、患者の病状の進行に合わせて、治療法の変更や段階的な治療戦略が必要となることが多い。段階的治療とは、作用機序の異なる薬剤を連続して投与する治療法であり、併用療法とは、2種類の異なる薬剤を同時に使用する治療法である。
よくあるケースとして、デノスマブ治療を受けている患者が、効果が不十分であったり、新たな骨折が発生したりしたために、アナボリック薬を必要とする場合があります。このような場合、リバウンド効果のリスクがあるため、デノスマブの急な中止は推奨されません。代わりに、治療を継続し、テリパラチドを追加することが推奨されます。DATAなどの研究では、デノスマブとテリパラチドの併用は、いずれかの薬剤単独よりも脊椎骨密度（BMD）を増加させ、副作用を大幅に増加させないことが実証されています。
もう一つの一般的なアプローチは、骨形成促進剤による治療に続いて骨吸収抑制剤を投与する方法です。例えば、テリパラチドまたはロモソズマブの投与コースを完了した後、ビスホスホネートまたはデノスマブを開始して、達成された骨密度を維持または向上させ、骨折リスクを安定させます。この一連の治療は、脊椎と股関節の骨量維持において非常に良好な結果を示しています。
骨吸収抑制剤の切り替えも検討されます。例えば、経口ビスホスホネートからより強力な静脈内投与用ビスホスホネートへの切り替え、あるいはビスホスホネートからデノスマブへの切り替えなどが、得られた効果や患者の特性に応じて行われます。デノスマブからビスホスホネートへの切り替えの場合、特に患者が2,5年以上デノスマブを服用している場合や、骨折リスクが高い状態が続く場合は、ゾレドロン酸または他の強力なビスホスホネートを「ロックイン」剤として選択することが通常推奨されます。
併用療法は一般的に、骨折リスクが極めて高い重度の骨粗鬆症患者に用いられ、テリパラチドとデノスマブなどの薬剤を併用することが正当化されます。この併用療法と単剤療法を比較したメタアナリシスでは、副作用の有意な増加を伴わずに脊椎の骨密度（BMD）がより大きく増加することが示されていますが、長期的な臨床経験はまだ限られています。
総じて、治療計画、各薬剤の投与期間、薬剤間の切り替えの可能性、および併用療法の適応症は、骨密度、骨折歴、および起こりうる有害事象を綿密にモニタリングしながら、常に個々の患者に基づいて検討されるべきである。
現状では、骨粗鬆症による椎骨、股関節、手首、上腕骨の骨折は、人口高齢化とますます座りがちな生活様式の蔓延に伴い、静かに拡大している深刻な問題となっています。しかしながら、私たちは幅広い治療選択肢と効果的な予防戦略を有しています。早期診断、危険因子の是正、骨吸収抑制薬、骨形成促進薬、および二重作用薬の適切な使用、そして体系的な経過観察により、骨折数を大幅に減らし、生活の質を向上させ、骨粗鬆症に伴う罹患率と死亡率の多くを予防することが可能です。